Naam:

Adres:

Postcode en plaats:

Telefoon:

Email:

Geboortedatum:

Ik schrijf mij in voor de cursus grafiek op:

donderdagavond van 19.30 - 22.00 uur
maandagavond van 19.30- 22.00 uur

NB: bij onvoldoende belangstelling vervalt een van de beide avonden.

Doorhalen wat niet van toepassing is.

Ik zal de kosten van € 285,-- direct na ontvangst van bericht van inschrijving voldoen door overmaking op rek.nr. 150594216 tnv Roozendael vof, Reuver.

Datum: