Inschrijfformulier Atelier Roozendael 2012.

Naam………………………………………………..(M/V)

Adres……………………………………………………….

Postcode en plaats………………………………………….

Telefoon……………………………………………………

E-mail………………………………………………………

Geboortedatum……………………………………………..

Ik schrijf mij in voor de meerdaagse workshop grafiek van Atelier Roozendael op:

• woensdag 18 t/m vrijdag 20 april 2012 (250 / 270 euro)
• woensdag 17  t/m vrijdag 20 oktober 2012 (250 / 270 euro)

(doorhalen wat niet van toepassing is)

Verblijf op basis van 2-persoonskamer/1-persoonskamer (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik deel de 2-persoonskamer met : ..............................

Ik kom wel/niet de avond van te voren al ( extra kosten 25 euro).

Ander arrangement (na overleg), nl: ……………………………………

Bijzonderheden (bv dieet, vegetarisch, allergie, diabeet): ..................................................

Ik heb de kosten van 250 euro (270 euro bij 1-persoonskamer) (anders : ........)/ (bij aanmelding eerder dan een maand van te voren) een aanbetaling van 100 euro (doorhalen wat niet van toepassing is ) heden voldaan door overmaking naar: rek.nr. 150594216 tnv Roozendael vof, Roozendaelseweg 2, 5953 TN Reuver. (Doorhalen wat niet van toepassing is)..

Datum ………………………..

Handtekening

Dit inschrijfformulier, uiterlijk een maand voor aanvang van de workshop, opsturen naar:
Atelier Roozendael,
Roozendaelseweg 2,
5953 TN Reuver.